“幸福
2+1
”协和宝贝计划援助基金请表
申请时间：
2009
年
1
月
7
日
姓 名
男方
出生年月
男方
女方
女方
籍 贯
男方
民 族
男方
女方
女方
职 业
男方
身高/体重
男方
cm/kg
女方
女方
cm/kg
婚 龄
年
家庭收入
元
身份证号
男方
女方
工作单位
男方
女方
联系方式
固定电话
移动电话
E－mail
邮 编
家庭地址
是否同意参与本次活动的相关宣传
特殊贡献
描述
家庭其他
成员情况
病史描述